夏天一到，防晒就成了一个逃不开的话题。
物理防晒、化学防晒轮番上阵，这种对紫外线的极致防御，确实在降低皮肤光老化风险、减少黑色素沉积方面取得了显著效果，但一个被长期忽视的生理代价悄然累积，维生素D合成通道被严重阻断，骨骼健康正面临系统性威胁。
此前有报道，一女子因长期严格防晒，日常几乎不接触阳光，睡觉时翻了个身就骨折了。
匪夷所思吗？其实背后的道理很简单——人体维生素D的合成是在皮肤接触到紫外线B的条件下进行的，长期不接受日晒，维D必然合成不足。而维D不够，骨钙吸收也随之下降。
而骨折正是钙吸收不足、骨代谢失衡、外力等多重因素共同作用的结果。虽然不能单一归咎于防晒行为，但这一案例直观暴露了防晒、维生素 D 合成与骨骼健康之间不可割裂的生理关联，如何在护肤与养骨之间找到平衡，绝对是值得我们认真对待的问题。
维生素D的代谢旅程始于皮肤，却远不止于皮肤。皮肤合成的维生素D₃（胆钙化醇）经血液运输至肝脏，在CYP2R1、CYP27A1等酶催化下完成25位羟化，生成25-羟维生素D[25(OH)D]，这是血液中维生素D的主要循环形式，半衰期约2-3周，是评估维生素D营养状况的金标准指标。随后，25(OH)D在肾脏近端小管细胞经1α-羟化酶（CYP27B1）进一步转化为1,25-二羟维生素D[1,25(OH)₂D]，即骨化三醇，这才是具有生物活性的终末产物。1,25(OH)₂D通过与维生素D受体（VDR）结合发挥基因组效应。VDR属于核受体超家族，广泛表达于肠道、骨骼、肾脏、甲状旁腺及免疫细胞中。在骨骼系统中，1,25(OH)₂D与甲状旁腺激素（PTH）协同维持血钙稳态，当血钙降低时，PTH分泌增加，刺激肾脏1α-羟化酶活性，促进肠道钙磷重吸收及肾小管钙重吸收，同时直接作用于成骨细胞，并通过成骨细胞间接调控破骨细胞活性，影响骨形成与骨吸收的平衡。维生素D营养状况分为正常、不足、缺乏、中毒四类。依据《维生素D营养状况评价及改善专家共识》的判定标准：血清25(OH)D ≥20μg/L（50nmol/L）为正常，12-20μg/L（30-50nmol/L）为不足，＜12μg/L（30nmol/L）为缺乏。当25(OH)D水平持续低于正常阈值，骨骼系统将面临一系列连锁反应。儿童期表现为佝偻病，特征性病理改变为生长板软骨细胞肥大、排列紊乱，骨样组织堆积但不能正常矿化，临床可见方颅、鸡胸、漏斗胸、“O”型腿或“X”型腿等骨骼畸形，同时伴随神经肌肉兴奋性增高所致的手足搐搦、喉痉挛甚至惊厥。佝偻病多见于6个月以内婴儿，与快速生长阶段对钙磷需求激增，而维生素D储备不足直接相关。成年期则表现为骨质软化症与骨质疏松症。骨质软化症以骨组织矿化障碍为核心特征，骨密度下降但骨量未必显著减少，早期症状隐匿，随病情进展出现弥漫性骨痛、肌肉无力，脊柱、肋骨、骨盆及下肢负重部位疼痛尤为明显，严重者活动受限。骨质疏松症则是慢性退行性疾病，以骨密度降低、骨微结构破坏为特征，骨折风险显著增加。流行病学研究证实，维生素D营养状况差和钙摄入量低是骨质疏松及骨折发生的重要危险因素，当骨质疏松患者血浆25(OH)D浓度＜10nmol/L（4μg/L）时，可能同时伴随低钙血症和低磷血症。紫外线根据波长分为UVA（320-400nm）、UVB（290-320nm）和UVC（100-290nm）。UVC几乎被臭氧层完全吸收，到达地面的紫外线中约95%为UVA，5%为UVB。UVA穿透力强，可直达真皮层，是光老化和皮肤癌的主要诱因；UVB能量较高但穿透力弱，大部分被表皮角质层吸收，是皮肤合成维生素D的唯一有效波段，同时也是晒伤的主要元凶。防晒措施对UVB的拦截效率直接决定了维生素D的合成量（图1）。防晒系数（SPF）的数学定义是：使用防晒产品后产生最小红斑所需的紫外线剂量与未使用时的比值。SPF 30意味着仅允许1/30的UVB穿透，即拦截约96.7%的UVB；SPF 50则拦截约98%。物理防晒手段如遮阳伞、防晒衣、宽檐帽的UVB拦截率同样极高，UPF（紫外线防护系数）50+的织物可拦截超过98%的紫外线。这意味着，严格的综合防晒措施可使皮肤UVB暴露量降低至自然状态的1%-2%，维生素D合成几乎被完全抑制。图1 涂抹防晒霜后，皮肤维生素D合成量及血清25(OH)D₃水平下降百分比DOI: 10.1007/s11657-017-0361-0.维生素D的皮肤合成效率并非恒定值，而是受多重因素动态调控。首先是日照时长与时段，夏季正午（10:00-14:00）UVB强度达到峰值，此时段暴露效率最高；冬季或高纬度地区，太阳高度角降低，UVB被大气层散射和吸收的比例增加，合成效率显著下降。丹麦等北欧国家因纬度偏高，全年大部分时间处于“维生素D冬季”（即皮肤无法合成维生素D的时段），人群缺乏率居高不下。其次是肤色深度，皮肤黑色素是天然的“内置防晒霜”，通过吸收和散射紫外线保护深层组织，但同时也降低了UVB到达7-脱氢胆固醇的效率。非洲裔人群在同等日照条件下，维生素D合成效率仅为高加索人群的1/10至1/5。我国人群中，肤色较深者、户外工作者形成的慢性色素沉着者，以及追求美黑的人群，均属于维生素D合成低效群体。再次是年龄因素，老年人皮肤7-脱氢胆固醇含量较年轻人下降约50%-75%，即使同等UVB暴露，合成能力也大幅减弱。此外，肥胖者由于维生素D脂溶性强、易沉积于脂肪组织，导致血清25(OH)D水平相对降低，也属于功能性缺乏高风险人群。基于上述机制分析，夏季维生素D与防晒的平衡不应是“非此即彼”的取舍，而应根据个体风险分层、生活方式特征，制定差异化的补充策略。对于一般健康成年人，保证适度的日光暴露仍是最经济、最生理化的维生素D获取方式。中国营养学会专家共识建议，每天接受日光照射（包括漫射）约30分钟即可满足人体维生素D需求。这里的“智慧”体现在三个精准把控。时段选择：夏季推荐上午10:00前或16:00后的非强烈时段，此时UVB强度适中，既能有效触发维生素D合成，又可降低晒伤和光老化风险。正午时段（10:00-14:00）UVB强度过高，虽合成效率达峰值，但紫外线损伤代价同步增加，不建议作为常规暴露时段。暴露面积与时长：面部、手臂、腿部等较大面积皮肤暴露效率高于小面积暴露。以面部+双前臂暴露为例，夏季中等强度阳光下，每周3-4次、每次15-20分钟的暴露，对多数肤色较浅人群足以维持25(OH)D在正常范围（图2）。肤色较深者需适当延长暴露时间或增加暴露面积。图2 不同日照条件下，皮肤合成400 IU维生素D所需的时间DOI: 10.1007/978-3-030-46227-7_20.防晒的“策略性使用”：不必追求“全天候无死角防晒”。建议在需要长时间户外活动（如徒步、海滩、高原旅行）时，对面部、颈部等光老化敏感部位使用防晒霜，而允许四肢适度接受日照；日常通勤若已采取物理遮挡（遮阳伞、防晒衣），可不必叠加高倍数防晒霜于全身。这种“分区防晒”策略既保护了面部皮肤的“美观需求”，又保障了四肢皮肤的“生理功能”。对于严格防晒人群、室内工作者、高纬度地区居民或高风险人群（孕妇、老年人、肥胖者），仅靠优化日光暴露往往不足以维持理想维生素D状态，需启动膳食与补充剂干预。膳食来源：天然食物中维生素D含量普遍较低，动物性食物相对丰富。高脂海鱼、蛋黄、动物肝脏、黄油、奶酪等是主要来源；植物性食物几乎不含维生素D₂（除非经紫外线照射处理，如部分蘑菇）。强化食品如维生素D强化牛奶、配方奶粉是重要补充渠道。然而，单纯依靠膳食很难达到每日推荐摄入量，以成年人每日需要15μg（600IU）计算，需摄入近400g高脂海鱼或30个鸡蛋，这在日常饮食中几乎不可实现。补充剂选择：维生素D制剂包括普通维生素D（D₂或D₃）和活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）。对于预防缺乏或维持正常水平，普通维生素D₃（胆钙化醇）是首选，因其与人体皮肤合成形式一致，生物利用度优于D₂。活性维生素D仅适用于特定病理状态（如肝肾功能严重受损、甲状旁腺功能减退），需在医生指导下使用。剂量与疗程：预防性补充时，一般人群每日400-800 IU；特殊人群如婴儿、孕妇、乳母及老年人，应根据情况予以维生素D制剂补充，剂量约400-800 IU/d。维生素D缺乏者以口服为主，可予以每日疗法或大剂量冲击疗法。2000 IU/d为最小治疗剂量，疗程至少3个月，治疗3个月后评估疗效，确定是否需要进一步治疗。对于反复缺乏者，ESPEN指南建议连续服用2个月，剂量为每日4000-5000 IU（100-125 μg），使血清25(OH)D水平达到40-60 μg/L（100-150 nmol/L），严重者可能需要更高剂量。需要强调的是，维生素D补充并非“越多越好”，长期超量摄入（＞4000IU/日）可能导致中毒，表现为高钙血症、肾结石、软组织钙化等，血清25(OH)D＞224μg/L（560nmol/L）为中毒诊断阈值。维生素D的补充效果存在显著的个体差异，受基线水平、体重、吸收效率、代谢酶基因多态性（如CYP2R1、CYP27B1、VDR基因变异）等多重因素影响。因此，定期监测血清25(OH)D水平是实现精准管理的关键。建议以下人群每年至少检测一次25(OH)D：严格防晒者、长期室内工作者、肥胖者、孕妇及哺乳期妇女、50岁以上中老年人、已确诊骨质疏松或反复骨折者、慢性肝肾疾病患者、正在使用影响维生素D代谢药物者（如抗癫痫药、糖皮质激素）。检测最佳时机为冬末春初（体内储备最低谷）或补充治疗3个月后（评估疗效）。根据检测结果动态调整补充剂量，避免盲目长期固定剂量服用。对于已出现维生素D缺乏相关骨骼症状（如不明原因骨痛、肌肉无力、反复应力性骨折）的人群，除检测25(OH)D外，还应完善血钙、血磷、PTH、骨转换标志物（如P1NP、β-CTX）及骨密度检查，必要时进行骨骼X线评估，以全面判断骨代谢状态。说到底，防晒和补维 D 不是对立命题，只是需要一套科学的折中方案，不必极端，均衡养护才是长久的健康解法。夏天既能安心抗老防晒黑，稳稳守住肌肤状态，也能维持充足维 D，保护骨骼、肌肉与全身免疫，真正实现皮肤与骨骼的双向健康。 ——来源于《医学论坛网》
常州大学医疗保健中心
